Consentimiento informado — Tratamiento de datos personales de salud
Modelo oficial CESCAC conforme a la Ley Orgánica de Protección de Datos Personales (LOPDP) del Ecuador. Imprimible y utilizable por todos los centros médicos del ecosistema.
Este documento es el modelo oficial de consentimiento informado que deben utilizar todos los centros médicos y consultorios que forman parte del ecosistema CESCAC. Los pacientes deben firmarlo antes de recibir atención médica.
Instrucciones: Complete los campos entre corchetes con los datos del paciente y del centro médico. El paciente debe marcar las casillas correspondientes y firmar. Entregue una copia al paciente y conserve el original en la historia clínica.
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DE SALUD
Conforme a la Ley Orgánica de Protección de Datos Personales del Ecuador (LOPDP)
Yo, [NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE], con cédula de identidad N° [NÚMERO DE CÉDULA], en pleno uso de mis facultades, de manera libre, voluntaria e informada, OTORGO MI CONSENTIMIENTO EXPRESO a:
[NOMBRE DEL CENTRO MÉDICO]
RUC: [RUC DEL CENTRO MÉDICO]
que forma parte del ecosistema CESCAC
Para el tratamiento de mis datos personales y datos sensibles de salud, conforme a los artículos 4 y 7 de la Ley Orgánica de Protección de Datos Personales del Ecuador, en los siguientes términos:
I. DATOS OBJETO DE TRATAMIENTO
Los datos que serán tratados incluyen, según corresponda a mi atención médica:
Datos de identificación: nombre, cédula, fecha de nacimiento, dirección, teléfono, correo electrónico.
Datos sensibles de salud: historial clínico, diagnósticos, resultados de laboratorio, imágenes médicas, signos vitales, prescripciones, notas de evolución, alergias, antecedentes familiares.
II. FINALIDADES AUTORIZADAS (Marque las que acepta)
III. INFORMACIÓN SOBRE EL TRATAMIENTO
Se me ha informado y comprendo que:
Mis datos sensibles de salud reciben protección reforzada conforme a la LOPDP.
Mis datos no serán compartidos con terceros sin mi consentimiento explícito adicional, salvo obligación legal o emergencia médica que ponga en riesgo mi vida.
La historia clínica se conserva por un mínimo de 15 años conforme a la normativa del Ministerio de Salud Pública del Ecuador.
Tengo derecho a acceder, rectificar, cancelar, oponerme al tratamiento, solicitar la portabilidad de mi historia clínica y solicitar la supresión de mis datos en los casos previstos por la ley.
Puedo revocar este consentimiento en cualquier momento, sin que ello afecte la licitud del tratamiento previo. La revocación no impide la conservación legal de la historia clínica por 15 años.
Para ejercer mis derechos o revocar el consentimiento, debo contactar al Delegado de Protección de Datos (DPO) de CESCAC: familiacescac@gmail.com o WhatsApp +593 93 923 0827.
Declaro que he leído (o se me ha leído) íntegramente este documento, que comprendo su contenido, que se me han aclarado todas mis dudas y que otorgo mi consentimiento de manera libre, voluntaria e informada.
Información para centros médicos
Este consentimiento informado debe ser firmado por el paciente o su representante legal antes de la primera consulta. Si el paciente es menor de edad, debe ser firmado por su padre, madre o tutor legal.
El original debe conservarse en la historia clínica del paciente. Se recomienda entregar una copia al paciente.
Si el paciente no otorga su consentimiento para alguna de las finalidades, el centro médico debe limitar el tratamiento de datos exclusivamente a las finalidades autorizadas.
